Može zvučati neverovatno da strep grlo može biti uzrok opsesivno-kompulzivnog poremećaja . Međutim, po prvi put, velika istraživanja koja dolaze iz Danske izgleda da podržavaju ovaj uzročni odnos.
Pozadina
Bakterije su odgovorne za između 5 i 10 procenata bolnih grla. Najčešći bakterijski agens odgovoran za bol u grlu je grupa A beta-hemolitički streptokoki (GAS ili "strep").
Istraživači iz Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje (NIHM) 1998. godine su zapazili da neka deca naglo razvijaju opsesivno-kompulzivne poremećaje, tikove i druge neuropsihijatrijske simptome nakon inficiranja sa GAS-om i drugim vrstama bakterija i virusa. Ovi simptomi su brzi početak i vrhunac intenziteta u roku od 24 do 48 sati.
Obično OCD počinje postepeno. Pored toga, početno prezentiranje OCD može skrivati mesecima od djeteta sekundarnog za anksioznost ili sramota zbog iracionalnih zabrinutosti i ponašanja.
Na početku, NIMH je odlučio da fokusira svoje početne istraživačke napore na povezanost između streptokokne infekcije i boli grla. Došli su do radne hipoteze pod nazivom Pedijatrijski autoimunski neuropsihijatrijski poremećaji povezani sa streptokoknim infekcijama ili PANDAS-om . Hipoteza PANDAS-a opisuje kako infekcija sa GABS potencijalno uzrokuje OCD kroz autoimunski proces.
Hipoteza PANDAS-a je kontroverzna i već godinama je bila ograničena podrška jer su sve studije koje su ispitivale odnos između streptokokne infekcije, OCD-a i tika uključivale samo mali broj učesnika.
Međutim, u izdanju JAMA psihijatrije iz maja 2017. godine, Orlovska i koautori opisuju veliku studiju koja ispituje vezu između GAS-a, kao i drugih vrsta infekcija i OCD -a i tika .
Pogledali su evidenciju više od milion djece iz Danske koja je trajala 17 godina.
PANDAS Dijagnoza
Ne postoji laboratorijski test koji dijagnoza PANDAS-a. Umjesto toga, dijagnoza PANDAS-a se zasniva na detaljnoj istoriji i fizičkom pregledu.
Evo pet kriterijuma koji se koriste za dijagnozu PANDAS-a:
- Prisustvo bilo OCD, tik poremećaj, ili oboje.
- Eksplozija u nastanku OCD-a, tiksa ili oboje koja se naglo pojavljuje i može voskati i smanjiti nakon sledećih streptokoknih infekcija. Naknadno pogoršanje slično predstavlja dramatične simptome.
- Početak između 3 i 11 godina (početak puberteta). (Ovaj kriterijum je proizvoljan, a adolescentima se retko može dijagnostikovati sa PANDAS-om.)
- Udruživanje sa iznenadnim pojavom simptoma koji ukazuju na druge neuropsihijatrijske bolesti, uključujući teškoće u koncentraciji, opštu anksioznost, omekšavanje u krevetu, razdražljivost i razvojnu regresiju.
- Vremensko udruživanje sa streptokoknom infekcijom treba ustanoviti bilo kulturom grla ili krvnim testovima (tj. Povišenim titrima anti-GAS antitela).
Sydenham chorea, koja takođe rezultira brzim, nehotičnim pokretima koji podsećaju na tikove, takođe mora biti isključen da dijagnoza PANDAS. Kao PANDAS, Sydenham chorea i, općenito, reumatska groznica ima autoimune podloge i javlja se sekundarno sa streptokoknom infekcijom.
Kako se pojavljuje PANDAS?
Genetika, razvoj i imunitet doprinose razvoju PANDAS-a:
- Prvo, određena djeca izgledaju osjetljiva na PANDAS, a ova djeca mogu dijeliti genetske sličnosti sa onima koji doživljavaju reumatsku groznicu i Syndenham chorea.
- Drugo, PANDAS je razvojni po prirodi, jer obično pogađa djecu koja još nisu doživjela pubertet, sa maksimalnom starostom od 6 ili 7 godina.
- Treće, kao i kod Syndenham chorea, oni sa PANDAS-om se pretpostavljaju da razvijaju antitela koja napadaju nervne ćelije u mozgu.
Streptokokne bakterije su tvrdi i izvorni organizam koji mogu da imitiraju ćelijski izgled različitih tkiva tela kako bi izbegli imuni sistem tela.
Kada GABS oponaša pojavu moždanih ćelija, smatra se da antitela u mozgu tvoraju. Ova antitela završavaju napad na bazalne ganglije, a umjesto da uzrokuju Syndenham chorea, rezultiraju OCD, tikovima i tako dalje.
PANS Dijagnoza
Zbog toga što je često teško odrediti tačnu vremensku vezu između infekcije strepa i OCD-a ili tika, u 2010. godini, kliničari i istraživači proširili su klasifikaciju PANDAS-a tako da ona potpada pod kišobran pandemijske akutne neuropsihijatrijske sindrome (PANS).
Umesto da eksplicitno vezuju dijagnozu samo streptokoknom infekcijom, PANS je općenito opisan nenadnim pojavom OCD-a i može se povezati sa nestreptokoknom infekcijom, uključujući i gripo i varicelo (pileće oštećenje). Konkretno, ovde su dijagnostički kriterijumi za PANS:
- Nagli i dramatičan početak OCD-a
- Istovremeno prisustvo dva dodatna neuropsihijatrijska simptoma slična onoj koja se vidi u PANDAS-u
- Simptomi koji se ne mogu bolje objasniti drugim neurološkim ili motoričkim poremećajem, kao što su Sydenham chorea, lupus ili Tourette poremećaj
Značajno, formulišući PANS dijagnozu, ovi kliničari i istraživači se nadaju da će olakšati dijagnozu i lečenje OCD-a.
Odnos između PANDAS i PANS analogan je odnosu između melanoma i karcinoma. Drugim rečima, baš kao i melanom je podgrupa raka, PANDAS je podskup PANS-a. Napominjemo da je dijagnoza PANS-a zasnovana i na detaljnoj istoriji i fizičkom ispitu.
Novo istraživanje
Orlovska i kolege ispitali su danske podatke o pacijentima koji su obuhvatali 17 godina (1996. do 2013. godine) i predstavljaju 1.067.743 djece (definisano kao manje od 18 godina). Ova studija je daleko najnovija analiza PANDAS hipoteze do danas, a rezultati podržavaju osnovne elemente ove hipoteze.
Evo konkretnijeg snimanja podataka o pacijentu:
- 519,821 devojke
- 547.922 dečaka
- 638.265 djece je dobilo streptokokni test
- 349.982 je imao najmanje jedan pozitivan streptokokni test
Istraživači su otkrili da su deca sa pozitivnim rezultatom strepa verovatnije pokazala mentalne poremećaje - naročito OCD i tic-u poređenju sa onim decom bez strep testa.
Preciznije, deca sa pozitivnim strep testom imala su 18 posto veći rizik od razvoja mentalnih poremećaja, 51 posto veći rizik od razvoja OCD-a, a 35 procenata veći rizik od razvoja tičnih poremećaja.
Istraživači su takođe utvrdili da su djeca koja su imala nestreptokoknu infekciju grla (tj. Negativan streptokokni test) takođe imali povećan rizik za mentalne poremećaje, OCD i tikalne poremećaje. Međutim, veličina ovog rizika bila je niža od one za streptokoknu infekciju.
Istraživači su otkrili da, kao što je definisano PANDAS kriterijumima, deca između 3 i 11 godina imala su najveći povećani rizik od OCD i tik poremećaja.
Prema istraživanju, rezultati studije do neke mere potvrđuju hipotezu PANDAS-a. Što se tiče nestreptokokne infekcije, pišu sledeće:
Naši zaključci da je rizik od mentalnih poremećaja samo malo manje povišen nakon nestreptokokne infekcije grla nego nakon streptokokne infekcije ukazuju na to da su drugi, eventualno virusni, zarazni agensi takođe povezani sa razvojem OCD i tik poremećaja. Ovaj nalaz bi možda umjesto toga podržao nedavno predloženi koncept pedijatrijske akutne oštećenog neuropsihijatrijskog sindroma ... Neuropsihijatrijski sindrom pedijatrijskog akutnog početka nudi alternativu PANDAS-u s širim dijagnostičkim kriterijumima; prvenstveno se misli da je postinfektivno stanje, ali bez ograničenja na streptokokne infekcije.
PANDAS tretman i prevencija
Kao što je opisano u udžbenicima Pedijatrijskih bolesti Fegina i Čerija:
Ovaj predloženi poremećaj [PANDAS] je trenutno hipoteza, i ostaje kontroverzna tema. Nekoliko autora vjeruje u ovaj poremećaj kao poseban entitet i preporučuje liječenje i profilaksu. Drugi tvrde da je to samo hipoteza i da su potrebni dodatni dokazi sa dvostrukom slepom studijom pre nego što se preporuči lečenje i prevencija za djecu s dijagnozom PANDAS-a.
Drugim riječima, neki eksperti gledaju PANDAS (i PANS) kao pretpostavku. Međutim, drugi smatraju da je PANDAS dijagnoza i da će ga prema tome postupati. Napominjemo da NIMH preporučuje određene mogućnosti lečenja za one za koje se smatra da imaju uslove:
Deca sa opsesivno-kompulsivnim simptomima vezanim za PANDAS-u će imati koristi od kognitivne bihejvioralne terapije (CBT) i / ili anti-opsesivnih lekova. Studije pokazuju da se najbolji rezultati dobijaju iz kombinacije CBT i SSRI lekova (kao što su fluoksetin, fluvoksamin, sertalin ili paroksetin). Djeca sa PANDAS-om izgledaju neobično osjetljiva na neželjene efekte SSRI-ova i drugih lijekova, tako da je važno da "START LOW AND GO SLOW !!" pri upotrebi ovih lijekova.
Pokretanjem dece na manje doze psihotropnih lekova, broj i težina negativnih neželjenih efekata su minimizirani. Ako dijete završi doživljavanje negativnih neželjenih efekata dok je na liječenju, doziranje treba odmah smanjiti. Napominjemo da se psihotropni lekovi ne bi trebali naglo zaustaviti jer bi to moglo biti opasno.
NIMH naglašava da ako je strep infekcija i dalje prisutna, najbolji tretman za PANDAS je antibiotici, uključujući amoksicilin, penicilin, azitromicin i cefalosporine. Sa pozitivnim kulturama grla, samo jedan put antibiotika treba biti dovoljan. Druge mere uključuju zamenu zubnih četkica i testiranje članova porodice za strep da ograniče rizik od ponovnog infekcije.
Na osnovu malobrojnih izveštaja o slučajevima, neki kliničari tretiraju pacijente koji pokazuju simptome PANDAS-a sa antibiotikom čak i kada su streptokokni testovi negativni. Ova praksa zahteva dalju istragu.
Takođe su pokazana terapija zasnovana na imunološkom sistemu, uključujući plazmatsku razmjenu (tj. Plazmapherezu) i intravenozni imunoglobulin, kako bi efikasno lečili simptome vezane za PANDAS.
Steroidi su takođe korišćeni za lečenje PANDAS-a. Međutim, rezultati steroidnog tretmana su pomešani, sa samo nekoliko izveštaja o koristima i drugim izveštajima o pogoršanju tiksa. Štaviše, steroidi bi trebalo koristiti samo kratko vreme jer mogu biti opasni kada se koriste dugoročno. Konačno, pacijenti sa PANDAS-om koji primaju steroide mogu doživeti povratni efekat koji dovodi do simptoma PANDAS-a koji su još gori nego kada su steroidi započeti. Iz ovih razloga, steroidi se obično ne preporučuju za lečenje kod dece koja imaju PANDAS.
Zapamtite, ponekad kratki tretman sa steroidima može pomoći kliničarima da procijene koje pacijente će odgovarati na razmjenu plazme i intravenozni imunoglobulin.
Na pratećoj napomeni, prethodno uputstvo za tretman primarno se odnosi na PANDAS ne PANS, jer je PANS nova dijagnoza bez testiranih tretmana. Ipak, ukoliko PANS izgleda da je aktiviran od strane zaraznog sredstva, lečenje infekcije može umanjiti simptome OCD i drugih neuropsihijatrijskih simptoma. Osim toga, tretmani koji rade za PANDAS, kao što su terapije zasnovane na imunitetu, kao i preventivne strategije, takođe mogu biti korisni kada se leče simptomi vezani za PANS.
U dva mala klinička ispitivanja, profilaktički tretman sa antibiotikom - ili lečenje pre pojavljivanja streptokokne infekcije grla i simptoma PANDAS - pokazao se efikasnim u sprečavanju infekcija strepa i smanjenju ponovljenih simptoma PANDAS-a. Konkretno, neka deca koja su ranije doživljavala simptome povezane sa PANDAS-om nekoliko mjeseci u godini doživjela su daleko manje egzacerbacija jednom kada su dobile profilaktičke antibiotike. Ova deca su lečena bilo sa penicilinom ili azitromicinom.
Analogno, tretman sa profilaktičkim antibiotikom se pokazao korisnim kod drugih streptokoknih posledica koje imaju autoimunsko poreklo, kao što su reumatska groznica i Sydenhamova horea, čime se pruža dalja podrška ovoj intervenciji.
> Izvori:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Feigin i Cherryov udžbenik pedijatrijskih zaraznih bolesti . Sedmo izdanje.
> Hayes, CS, i sar. Menadžment beta-hemolitičkog streptokoknog faringitisa grupe A. Američki porodični lekar. 2001 Apr 15; 63 (8): 1557-1565.
> Informacije o PANDAS-u. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, i sar. Udruženje streptokokne infekcije grla kod mentalnih poremećaja: testiranje ključnih aspekata hipoteze PANDAS-a u studiji na nivou države. JAMA Psihijatrija. 2017.
> Stagi, S, i sar. Evaluacija autoimunskih pojava kod pacijenata sa pedijatrijskim autoimunskim neuropsihijatrijskim poremećajima povezanim sa streptokoknim infekcijama (PANDAS). Autoimmunity Recenzije 13 (2014) 1236-1240.
>